Киевский центр ОКР

+380678364590
г. Киев, пер. Госпитальный, 1А

UA RU

Посттравматическое стрессовое расстройство / ПТСР



Определение ПТСР

В МКБ-10 было одно определение ПТСР и кодировалось оно F43.1, а в МКБ-11 произошло разделение на ПТСР, с кодом 6B40, и Осложненное ПТСР, кодируемое 6B41.

Посттравматическое стрессовое расстройство(ПТСР / F43.1 / 6B40) – это расстройство, которое может развиться в результате воздействия чрезвычайно угрожающего или ужасного события или серии событий, и характеризуется следующими признаками: 1) повторное переживание травматического события; 2) избегание напоминаний о событии; 3) постоянное восприятие повышенной угрозы в настоящий момент; эти симптомы сохраняются по крайней мере несколько недель и приводят к значительному ухудшению в важных областях функционирования (личная, семейная, социальная, образовательная, профессиональная и др.).

Комплексное Посттравматическое стрессовое расстройство (Осложненное ПТСР / 6B41) – это Посттравматическое стрессовое расстройство, включающее все его симптомы и осложненное: 1) проблемами в регуляции аффекта; 2) ощущениями униженности, ничтожности, сопровождающейся стыдом, виной, связанными с травматической ситуацией; 3) трудностями в поддержании отношений и в ощущении близости с другими.

Причины ПТСР и Осложненного посттравматического стрессового расстройства



Причины Посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и Комплексного Посттравматического стрессового расстройства (Осложненного ПТСР) в целом являются общими для обоих расстройств – это влияние события или ситуации (кратковременного или длительного) чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера.

Общие причины

Общие причины Посттравматического стрессового расстройства и Осложненного ПТСР включают события, но не ограничиваются ими, которые человек непосредственно переживал (был участником событий) или был свидетелем. К примеру:

• Катастрофы природного или техногенного характера
• Боевые действия
• Несчастные случаи
• Пытки / пытки
• Сексуальное насилие
• Терроризм
• Нападение/избиение
• Заболевание, угрожающее жизни (например сердечный приступ…)
• Когда вы узнали о внезапной или насильственной смерти близкого человека

Более характерные причины Комплексного ПТСР

Причины Комплексного (Осложненного) Посттравматического стрессового расстройства являются чаще всего, но не ограничиваются ими, длительные или повторяющиеся события, от которых трудно или невозможно уйти. К примеру:

• Пытки
• Концентрационные лагеря
• Рабство
• Геноцид и другие формы организованного насилия
• Длительное домашнее насилие
• Повторяющееся сексуальное или физическое насилие в детстве

Симптомы Посттравматического стрессового расстройства (6B40) и Осложненного ПТСР (6B41), согласно МКБ-11



Общие симптомы

Общие симптомы Посттравматического стрессового расстройства и Комплексного ПТСР развиваются не менее нескольких недель после травматического события или ситуации и состоят из трех основных элементов ПТСР: 1) Повторное переживание травматического события; 2) Умышленное избегание напоминаний; 3) Постоянное восприятие повышенной угрозы в настоящий момент.

Повторное переживание травматического события – это переживание травматического события, не просто как воспоминания, а как будто оно происходит (повторяется) здесь и сейчас. Обычно это происходит в форме:

• Яркие навязчивые воспоминания или образы
• Воспоминания варьируются от легких до серьезных (Легкие – временное ощущение повторения события в настоящем, Серьезные – полная потеря осознания текущей ситуации / окружения)
• Повторяющиеся сны или кошмары, тематически связанные с травматическим событием
• Страх и / или ужас
• Сильные физические ощущения, вот некоторые из них, но не обязательно чтобы они ощущались одновременно (Ускоренные сердцебиение и / или дыхание, Приливы жара и / или холода, Увеличенное потоотделение, Головокружение, Тошнота и / или рвота, Более частые позывы в туалет, Ком в горле)
• Ощущение подавленности и / или погружения в те же по интенсивности эмоции, которые были испытаны во время травматического события

Преднамеренное избегание напоминаний, которые могут привести к повторному переживанию травматического события, происходит в формах:

• Внутреннее избегание (Активное избегание мыслей и воспоминаний, связанных с событиями)
• Внешнее избегание (Людей, Разговоров, Мест, Ситуаций, Деятельности)

В крайних случаях человек может изменить свое окружение (например, сменить работу, круг общения или переехать в другой город) во избежание напоминаний.

Постоянное восприятие повышенной угрозы в текущий момент может проявляться как:

• Повышенная настороженность
• Усиленная реакция испуга на различные раздражители (например, неожиданные звуки)
• Постоянная защита себя от опасности
• Ощущение, что они или другие близкие находятся под непосредственной угрозой в конкретных ситуациях или в общем плане.
• Развитие нового поведения, направленного на обеспечение безопасности (например: не сидеть спиной к двери, многократно проверять зеркало заднего вида в транспортном средстве)

Ухудшение функционирования

Все эти симптомы приводят к значительному ухудшению личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сфер функционирования. Если функционирование поддерживается, то благодаря значительным дополнительным усилиям.

Дополнительные обязательные симптомы Осложненного (Комплексного) ПТСР / 6B41

Дополнительными обязательными симптомами Осложненного Посттравматического стрессового расстройства являются:

Серьезные и распространенные проблемы в регуляции аффекта:

• Повышенная эмоциональная реакция на незначительные стрессоры;
• Вспышки насилия;
• Безрассудное или само деструктивное поведение;
• Диссоциативные симптомы во время стресса;
• Эмоциональное оцепенение, в частности неспособность испытывать удовлетворение или положительные эмоции.

Устойчивое убеждение о себе как о униженном, побежденном или ничтожном, сопровождающееся связанным со стрессором:

• глубоким и всепроникающим чувством стыда
• чувство вины или неудачи (например, человек может испытывать вину за то, что не сбежал от неблагоприятных обстоятельств или подвергся им, или не смог предотвратить страдания других.)

Постоянные трудности в поддержании отношений и ощущении близости к другим.

• Человек может постоянно избегать отношений и социальной активности в целом, высмеивать или мало интересоваться ими.
• Кроме того, иногда могут возникать интенсивные отношения, но человеку трудно поддерживать их.

Дополнительные клинические характеристики

Также могут включать общую дисфорию, диссоциативные симптомы, соматические жалобы, суицидальные мысли и поведение, чрезмерное употребление алкоголя или психоактивных веществ (наркотиков), симптомы депрессии, тревоги, паники, навязчивые идеи и компульсии, соматические жалобы и психотические симптомы.

Особенности симптомов ПТСР у детей

Дети и подростки более уязвимы к развитию как Посттравматического стрессового расстройства так и Комплексного (Осложненного) ПТСР. Развитие когнитивных способностей и ограничение вербальных способностей для самооценки у маленьких детей (например, младше 6 лет) затрудняет оценку наличия 3х основных элементов ПТСР.

Признаки основных симптомов у детей младшего возраста: повторение игр или рисунков, связанных с травмой; пугающие сны без четкого содержания или ночные ужасы; нехарактерная импульсивность. Дети не обязательно будут выглядеть расстроенными, когда будут говорить о своих травматических воспоминаниях или воспроизводить. Другие менее специфичные для травмы проявления: заторможенное и/или расторможенное поведение. Чрезмерная настороженность может выглядеть: более частые и интенсивные истерики; тревога разлуки; регресс в навыках (например, вербальные навыки, посещение туалета и др.); преувеличены возрастные страхи или чрезмерный плач. Избегание может выглядеть: новое начало действия; защитные или спасательные стратегии; ограничение исследования или нежелание участвовать в новой деятельности; чрезмерный поиск заверения у значимого взрослого.

Дети и подростки могут более неохотно, чем взрослые, сообщать о своей реакции на травмирующие события. Могут отрицать чувства страдания или ужаса, связанные с повторным переживанием, или сообщать об отсутствии аффекта или других типах сильных или неустранимых эмоций как часть повторного переживания, которые могут не вызывать беспокойства.

В подростковом возрасте может проявиться нежелание использовать возможности для развития (например, получить автономию от опекунов) как признак психосоциальных нарушений. Самоповреждение или рискованное поведение (например, употребление психоактивных веществ или незащищенный секс) чаще встречаются среди подростков и взрослых с Посттравматическим стрессовым расстройством или Осложненным ПТСР.

Дополнительные особенности симптомов у детей с Осложненным ПТСР

Включают в себя особенности симптомов ПТСР у детей. А также. Чаще демонстрируют когнитивные трудности (например, проблемы с вниманием, планированием, организацией), которые, в свою очередь, могут мешать учебной и профессиональной деятельности.

Проблемы регуляции аффектов и постоянные трудности в поддержании отношений могут проявляться как: регрессия; опрометчивое или агрессивное поведение по отношению к себе или другим; трудности в отношениях со сверстниками; диссоциация; избегание эмоциональных ситуаций, включая положительные.

Дети и подростки с Комплексным Посттравматическим стрессовым расстройством часто сообщают о симптомах: депрессии; расстройств пищевого поведения и питания; расстройств сна; дефицита внимания с гиперактивностью; диссоциативное расстройство поведения; тревожного расстройства разлуки.

Лечение ПТСР и Комплексного Посттравматического стрессового расстройства (F43.1, 6B40, 6B41)

Рассмотрим психотерапевтические методы лечения ПТСР, ведь при сравнении с медикаментами они продемонстрировали более высокую эффективность. Как показывают различные исследования, есть много психотерапевтических доказанных методов с высокой эффективностью, которая достигает около 70-90% у гражданских и около 50% у активных военнослужащих и ветеранов. Согласно VA/DOD CLINICAL PRACTICE GUIDELINE PTSD опубликованными VA/U.S. Department of Veterans Affairs выделяют наиболее эффективные методы психотерапии для ПТСР, среди которых:

Пролонгированная (Длительная) Экспозиционная Терапия (ПЭ / ДЭ) (eng. Prolonged Exposure Therapy / PE)

Длительная Эскозиционная Психотерапия (ДЭ) – это психотерапия, ориентированная на травму, работающую через влияние и привыкание к стимулам, вызывающим страх; используется для лечения посттравматических стрессовых расстройств у пациентов с осложненными проявлениями, включая такие сопутствующие заболевания, как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Некоторые научные подтверждения: Долгосрочное наблюдение среди женщин, переживших сексуальное насилие [1], подтверждает эффективность ПЭ: 83% пациентов, больше не соответствуют диагностическим критериям через шесть лет после начального лечения. Лечение Посттравматического стрессового расстройства, связанного с боевыми действиями (ПТСР), 65% из которых были активными военнослужащими, [2] показало клинически значимое уменьшение симптомов ПТСР у более чем 60 процентов пациентов и длительную ремиссию диагноза у более чем 50 процентов после трех недель амбулаторной Пролонгированной Экспозиционной психотерапии (ПЭ).

Терапия Когнитивной Обработки (ТКО) или Когнитивно Процессуальная Терапия (eng. Cognitive Processing Therapy / CPT)

Терапия Когнитивной Обработки (ТКО) – это психотерапия, которая заключается в выявлении точек застревания пациента и используя Когнитивную Реструктуризацию помочь ему прийти к более точной и сбалансированной интерпретации событий.

Некоторые научные подтверждения: Сначала протокол ТКО (CPT) имел продолжительность 12 сеансов, однако оказалось, что прекращение терапии на основе прогресса пациента дало лучшие результаты [3], чем использование определенного количества сеансов - в конце исследования 92% участников, принимавших ТКО переменной продолжительности, избавились от ПТСР. Когнитивно Процессуальная Терапия (ТКО) для лечения ПТСР у действующих военнослужащих индивидуально и в групповом формате продемонстрировала эффективность в 49% и 37% соответственно [4]. Исследование ТКО у ветеранов сравнивало индивидуальное лечение и онлайн (видео телеконференция) не нашло статистически значимых отличий в результатах [5].

Письменная Экспозиционная Терапия (ПЭТ) (eng. Written Exposure Therapy / WET)

Письменная Экспозиционная Терапия (ПЭТ) – это психотерапия, заключающаяся в написании рассказа о травме следуя инструкциям психотерапевта, обычно состоящая из 5 сеансов, без домашнего задания между ними.

Некоторые научные подтверждения: Письменная экспозиционная терапия (ПЭТ) не уступает в эффективности Терапии Когнитивной Обработки (ТКО / Когнитивно Процессуальной Терапии) и имеет меньший процент отсева [6], исследование включало гражданских и военный персонал. Исследование ПЭТ по сравнению с ТКО (CPT) среди действующих военнослужащих тоже показало подобные результаты лечения и меньший отсев [7].

Автор статьи

Мамитько Виталий Андреевич
психолог - психотерапевт
гипнолог - гипнотерапевт

Последнее редактирование: 23.05.2023

Источники:

1. Resick, P. A., Williams, L. F., Suvak, M. K., Monson, C. M., & Gradus, J. L. (2012). Long-term outcomes of cognitive–behavioral treatments for posttraumatic stress disorder among female rape survivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(2), 201–210. https://doi.org/10.1037/a0026602
2. Alan L. Peterson, Tabatha H. Blount, Edna B. Foa, Lily A. Brown, Carmen P. McLean, Jim Mintz, Richard P. Schobitz, Bryann R. DeBeer, Joseph Mignogna, Brooke A. Fina, Wyatt R. Evans, Samantha Synett, Brittany N. Hall-Clark, Timothy O. Rentz, Christian Schrader, Jeffrey S. Yarvis, Katherine A. Dondanville, Hunter Hansen, Vanessa M. Jacoby, Jose Lara-Ruiz, Casey L. Straud, Willie J. Hale, Dhiya Shah, Lauren M. Koch, Kelsi M. Gerwell, Stacey Young-McCaughan, Brett T. Litz, Eric C. Meyer, Abby E. Blankenship, Douglas E. Williamson, John D. Roache, Martin A. Javors, Allah-Fard M. Sharrieff, Barbara L. Niles, Terence M. Keane. Massed vs Intensive Outpatient Prolonged Exposure for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder. JAMA Network Open, 2023; 6 (1): e2249422 DOI: https://dx.doi.org/10.1001/
   jamanetworkopen.2022.49422
3. Galovski, T. E., Blain, L. M., Mott, J. M., Elwood, L., & Houle, T. (2012). Manualized therapy for PTSD: Flexing the structure of Cognitive Processing Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(6), 968-981. https://doi.org/10.1037/a0030600
4. Resick PA, Wachen JS, Dondanville KA, et al. Effect of Group vs Individual Cognitive Processing Therapy in Active-Duty Military Seeking Treatment for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2017;74(1):28–36. doi: https://dx.doi.org/10.1001/
   jamapsychiatry.2016.2729
5. Morland, L. A., Mackintosh, M. A., Greene, C. J., Rosen, C. S., Chard, K. M., Resick, P., & Frueh, B. C. (2014). Cognitive Processing Therapy for posttraumatic stress disorder delivered to rural Veterans via telemental health: A randomized noninferiority clinical trial. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), 470-476. https://doi.org/10.4088/JCP.13m08842
6. Sloan, D. M., Marx, B. P., Lee, D. J., & Resick, P. A. (2018). A brief exposure based treatment for PTSD versus Cognitive Processing Therapy: A randomized non-inferiority clinical trial. JAMA Psychiatry, 75(3), 233-239. https://doi.org/10.1001/
   jamapsychiatry.2017.4249
7. Sloan, D. M., Marx, B. P., Resick, P. A., Young-McCaughan, S., Dondaville, K. A., Straud, C. L., Mintz, J., Litz, B., & Peterson, A. L., for the STRONG STAR Consortium (2022). Effect of Written Exposure Therapy versus Cognitive Processing Therapy on increasing treatment efficiency among military Service members: A randomized noninferiority trial. JAMA Network Open, 5(1), e2140911. https://doi.org/10.1001/
   jamanetworkopen.2021.40911